| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Šafař |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Lomnitz, okr. Wittingau, Böhmen (správně Lomnitz, okr. Wittingau, česky Lomnice, okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Techn. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 3.10.1916 |
| místo boje | Stellung bei Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 10455a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-10-01-10, str. 3 |