| hodnost | Gefreiter tit. Korporal |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Veselí n L., okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | 1912 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 13.10.1916 |
| místo boje | Stellung nachts Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 311 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-10-11-20, str. 3 |