| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1878 |
| domovská příslušnost | Nusle, okr. Weinberge Königliche, Böhmen (správně okr. Weinberge Königliche, česky okr. Vinohrady) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | M. G. A. IV. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 3.11.1916 |
| místo boje | Stellung bei Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 7667a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-11-01-10, str. 3 |