| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Alois |
| příjmení | Polák |
| datum narození | 1877 |
| domovská příslušnost | Březí, okr. Blatna, Böhmen (správně okr. Blatna, česky okr. Blatná) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1/XXV. M.K. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 13.1.1917 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | L. B. 111341/2a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-09-24-1917-01-23, str. 3 |