| hodnost | Reserve Infanterist |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Patzau, okr. Pilgram, Böhmen (správně Patzau, okr. Pilgram, česky Pacov, okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | 1905 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 2/XXV. M.K. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 5.1.1917 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | L. B. 240 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-09-24-1917-01-23, str. 4 |