| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Anton |
| příjmení | Samek |
| datum narození | 1879 |
| domovská příslušnost | Zaboř, okr. Hohenmauth, Böhmen (správně okr. Hohenmauth, česky okr. Vysoké Mýto) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 13. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 2.1.1917 |
| místo boje | Stellung bei Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 7008a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-01-01-10, str. 3 |