| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Simon |
| příjmení | Tiger |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Zólkiew, okr. Kulíkow, Galizien |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 19.1.1917 |
| místo boje | Stellung bei Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 32061/2a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-01-11-20, str. 1 |