| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Novák |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Lžin, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Tech. Komp. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 20.1.1917 |
| místo boje | Stellung bei Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 13493 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-01-21-31, str. 1 |