| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Karel |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Koschik, okr. Jičin, Böhmen (správně okr. Jitschin, česky okr. Jičín) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | M. G. A. II. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 10.2.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 313 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-02-01-10, str. 4 |