| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Otto |
| příjmení | Šramek |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Jungwoschitz, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 14. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 4.3.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 1595 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-03-01-10, str. 3 |