| hodnost | Reserve Gefreiter |
| jméno | Franz |
| příjmení | Adam |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Rimberg, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | 1910 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | M. G. A. I. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 4.3.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 769 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-03-01-10, str. 3 |