| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Adolf |
| příjmení | Stary |
| datum narození | 1883 |
| domovská příslušnost | Oudoleň, okr. Chotěboř, Böhmen (správně okr. Chotieborsch, česky okr. Chotěboř) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 27.3.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 82571/2a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-03-21-31, str. 2 |