| hodnost | Reserve Korporal |
| jméno | Anton |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Tejřowitz, okr. Rakonitz, Böhmen (správně okr. Rakonitz, česky okr. Rakovník) |
| odvodní ročník | 1909 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 6.4.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 866 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-04-01-10, str. 3 |