| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Boubalík |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Bažejowitz, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 13.4.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 20007 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-04-11-20, str. 1 |