| hodnost | Landsturm Infanterist tit. Gefreiter |
| jméno | Simon |
| příjmení | Ullmann |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Cheb, okr. Eger, Böhmen (správně okr. Eger, česky okr. Cheb) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 17.4.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 13184 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-04-11-20, str. 2 |