| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1892 |
| domovská příslušnost | Woltin, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 24.4.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 2493a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-04-21-30, str. 1 |