| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Šedivý |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Radimowitz, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 16.5.1917 |
| místo boje | Stellung nachst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 8868 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-05-11-20, str. 2 |