| hodnost | Leutnant i.d.Res. |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Praha, okr. Prag, Böhmen (správně okr. Prag, česky okr. Praha) |
| odvodní ročník | R.G. |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 15. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 22.5.1917 |
| místo boje | Stellung nachst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 198 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-05-21-31, str. 2 |