| hodnost | Ersatz Reserve Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Koutek |
| datum narození | 1892 |
| domovská příslušnost | Choustník, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.7.1917 |
| místo boje | bei Hodow und Koniuchy |
| poznámka písařova | L. B. 165 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-01-03, str. 6 |