| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Simon |
| příjmení | Polomaczek |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Tluste, okr. Zaleszczyki, Böhmen (správně okr. Zaleszczyki, česky okr. Заліщики) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 7. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 2.7.1917 |
| místo boje | bei Hodow und Koniuchy |
| poznámka písařova | L. B. 9895a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-01-03, str. 32 |