| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Litohoscht, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 1.7.1917 |
| místo boje | bei Hodow und Koniuchy |
| poznámka písařova | L. B. 10353a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-01-03, str. 36 |