| hodnost | Oberleutnant |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Doňow, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | B.G. |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Sturm Komp. |
| typ ztráty | zajat |
| datum boje | 1.7.1917 |
| místo boje | bei Hodow und Koniuchy |
| poznámka písařova | L. B. 1 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-01-03, str. 59 |