| hodnost | Korporal |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Teverný |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Třeboň, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 18.7.1917 |
| místo boje | Reserwestellung in Biale rech. Hucisko |
| poznámka písařova | L. B. 124 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-03-20, str. 1 |