| hodnost | Reserve Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Andreas |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Dol, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | 1902 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 10.7.1917 |
| místo boje | Stellung östlich Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 60A |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07-03-20, str. 2 |