| hodnost | Landsturm Gefreiter |
| jméno | Kurt |
| příjmení | Pollak |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Radenin, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Rgts. Stab |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 7.10.1917 |
| místo boje | Stellung Monte Zebio |
| poznámka písařova | L. B. 13681 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-10-01-10, str. 1 |