| hodnost | Landsturm Korporal |
| jméno | Johann |
| příjmení | Vaňa |
| datum narození | 1873 |
| domovská příslušnost | Pořín, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 18.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 12033a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 20 |