| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Alois |
| příjmení | Polivka |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Klužowitz(?), okr. Mühlhausen, Böhmen (správně okr. Mühlhausen, česky okr. Milevsko) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 12.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 440, IR. 102 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 22 |