| hodnost | Landsturm Gefreiter |
| jméno | Heinrich |
| příjmení | Rosa |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Počatek, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 12.11.1917 |
| místo boje | Im Raume von Mte. Longara u bra. Meletta di Gallio |
| poznámka písařova | L. B. 9339 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-11-20, str. 26 |