| hodnost | Landsturmann |
| jméno | Johann |
| příjmení | Šimon |
| datum narození | 1877 |
| domovská příslušnost | Roučkovice, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 14.8.1916 |
| místo boje | Gefecht bei Jozefówka |
| poznámka písařova | L. B. 11195 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-14-15, str. 18 |