| hodnost | Inf. |
| jméno | Simon |
| příjmení | Velik |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Nivnic, okr. Ung. Brod, Mähren (správně okr. Ungarische Brod, česky okr. Uherský Brod) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 25. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 23.11.1914 |
| místo boje | Goscza-Marsczewice |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-11-II, str. 6 |