| hodnost | Pěšák |
| jméno | Ant. |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Mirotin, Böhmen |
| bydliště | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 1.9.1914 |
| místo boje | |
| událost | I. Výkaz na bojišti čestně padlých |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | Ohlas od Nežárky, 16.10. |