| hodnost | Dobr. tit. Svobodník |
| jméno | V. |
| příjmení | Černý |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| bydliště | Rokycany, okr. Rokycany, Böhmen (správně okr. Rokycany, ) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1914 |
| místo boje | |
| událost | XII. Seznam raněných v domácím ošetřování |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | Ohlas od Nežárky, 20.11. |