| hodnost | tit. Četař |
| jméno | Fr. |
| příjmení | Váha |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| bydliště | Pacov, okr. Pelhřimov, Böhmen (správně okr. Pilgrams, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1914 |
| místo boje | |
| událost | XIII. Seznam raněných v domácím ošetřování |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | Ohlas od Nežárky, 27.11. |