| hodnost | dom. vojín |
| jméno | Jan |
| příjmení | Polák |
| datum narození | 1874 |
| věk | |
| místo narození | Mostiště, okr. Velké Meziříčí, Morava |
| domovská příslušnost | |
| vyznání | římsko-katolické |
| stav | ženatý |
| povolání | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. polní setnina |
| datum úmrtí | 19.11.1917 |
| místo úmrtí | u Tori; okr. Sette Cummuni, Itálie |
| příčina úmrtí | Padl v boji, zasažen granátem |
| svědci |
|
| datum pohřbení | 19.11.1917 |
| místo pohřbení | ve společném hrobě na kraji lesa severně Tori, obvod Sette Communi v Itálii, zdvojený zápis na str.23 |
| pohřbíval | |
| poznámka | |
| zdroj | Svazek 6, str. 85 |