| hodnost | Ldst. Jgr. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Kozák |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Nikolschitz, okr. Auspitz, Mähren (správně okr. Auspitz, česky okr. Hustopeče) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 25. prapor polních myslivců |
| nižší jednotka | 2. komp. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 20.7.1915 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | gefechtsstellung östl. Poturzyca bei Sokal am Bug |
| poznámka písařova | Bl. Nr. 1273 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-07-20, str. 4 |