| hodnost | Lst. Ptrf. t. Untj. |
| jméno | Method |
| příjmení | Jurca |
| datum narození | 1899 |
| domovská příslušnost | Rožnau, okr. Zubri, Mähren (správně okr. Zubern, česky okr. Zubří) |
| odvodní ročník | 1917 |
| jednotka | 25. prapor polních myslivců |
| nižší jednotka | Sturmzug |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 13.10.1918 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | Gefecht Moireyschlucht (Frankreich bei Moroey?) |
| poznámka písařova | Bl. Nr. 5935 |
| poznámka přepisovačova | správně přečteno, ale asi bylo psáno: Gefecht Moireyschlucht bei Moirey (Frankreich) |
| zdroj | sešit 1918-20, str. 7 |