| hodnost | Untjgr. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Polak |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Wollein, okr. Gr. Meseritsch, Mhr. (správně okr. Groß Messeritsch, česky okr. Velké Meziříčí) |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 25. prapor polních myslivců |
| nižší jednotka | 6. Feldkompagnie |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 14.6.1916-20.6.1916 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | Gefecht bei Kozin in Wohlynien |
| poznámka písařova | 108/1914 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-05, str. 19 |